追蹤
美金媽部落格
關於部落格
除了價格 人生其實還有許多選擇 選擇你所愛 愛你所選擇 勇於面對
珍惜當下所擁有的幸福和快樂
  • 40696

    累積人氣

  • 0

    今日人氣

    1

    追蹤人氣

高山症的防治

根據美國疾病管制局2010年旅遊者健康黃皮書的建議,民眾到達2500公尺以上高度去旅遊,任何都可能發生高山症,應該了解高山疾病的風險。根據國外報告,所有在旅遊當中所發生的非外傷疾病中,除了上呼吸道感染及腸胃炎外,高山症排名第三。Hochedez 等曾針對21457位至尼泊爾加德滿都旅遊的法國人做調查,高山症則僅次於腹瀉在所有傷病中排名第二常見之病況。雖然急性高山病通常發生於上升至2743公尺高度以上,但急性高山病可發生於1,219-1,829公尺高度,Gabry等曾報告了52位在1400 至2400 公尺的高度即發生高山肺水腫的病患,高度2562 公尺,即有因高山肺水腫而致命的報告,2750公尺的高度即可發生高山腦水腫,因此,台灣的許多高山風景區是已經達成可能發生嚴重高山症的高度。到4000公尺以上高度則約2%遊客會發生嚴重的高山肺水腫或腦水腫【對醫療人員或遊客本身要認識高山症的一個最重要的理由是,如果不治療,它將會惡化至嚴重之高山肺水腫或腦水腫,甚至可能導致死亡。然而高山症並不可怕,基本上只要能認識高山症、事先預防、及早發現、及早治療,嚴重高山症幾乎都是可以避免的。
二、高山環境對身體的影響
隨著高度的增加,大氣壓力逐漸降低,吸入的氧氣也隨著降低。到5,800公尺的高度,大氣壓力約只有海平面的一半,在埃弗勒斯峰(8848公尺)的高度,大氣壓力則約不到海平面的三分之一。目前研究認為低壓對高山症所造成的影響可能比低氧更為嚴重。緯度、季節及日夜改變也會影響大氣壓力,如在同樣的高度下,冬天的大氣壓力,會比夏天低;晚上的大氣壓力,又比白天低,晚上的低壓谷底可比白天低10毫米汞柱,即相當於生理上升高了200公尺的高度,因此在晚上高山症常會變得更嚴重。如越遠離赤道,大氣壓力將會越低,因此氧氣分壓也會變得更低,根據推估埃弗勒斯峰由現在之北緯27o搬到北緯62o 其對高山症的影響高度應相當於9526公尺。
身體細胞為了能在缺氧的高山環境中,維持正常的功能,身體將產生許多的改變,增加細胞對氧氣的獲得及有效的利用,來適應高山低壓缺氧的環境。高山症即是因為身體適應高地環境的速度趕不上高度上升的速度,而在低壓、缺氧的高山環境所產生的症狀。對高度適應成功與否,則取決於缺氧的嚴重程度、缺氧發生的速度以及個人的身體狀況。有些人在沒有症狀的狀況下,就能快速的適應;有人則在產生急性高山病後,漸漸適應而恢復;然而另外一些人雖經過數天或數週的期間,卻仍無法適應高度的曝露,甚至會產生嚴重可能危及生命的肺水腫或腦水腫。
近來有有研究提出登上聖母峰之爬山專家,13人中有12人在大腦MRI有變化,許多病兆在三年後追蹤仍然存在。根據此研究,多位爬高山者的腦部會有局部傷害,有些人會有長期的影響,且業餘者比專業者多,可以看出對於挑戰攀登超級高山的山友仍具相當的風險。
三、高山症的臨床表現
如人們快速上升至埃弗勒斯峰(8848公尺)的高度,將在幾分鐘內喪失意識,然後很快就會死亡。然而,如登山者經過數週的高度適應後,有人則可在不使用氧氣的狀況下,登上埃弗勒斯峰,而僅產生很輕微的症狀。
高山症,就是在低壓缺氧的高山環境裏,當上升的速度,超過身體適應的能力時,所產生的病狀,它包括了急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫、高山視網膜病變等各種在低壓缺氧的環境中所產生的病況。其症狀包括頭痛、頭暈、失眠、噁心、嘔吐、厭食、失眠、虛弱、水腫、咳嗽、呼吸困難、咳泡沫帶血的痰液、發紺、肺囉音、步態不穩、記憶力減退、意識不清等在低壓缺氧的高山環境裏所產生的症狀。是否會發生高山症及其發生的嚴重度主要決定於上升的速度、到達的高度、睡眠的高度、及個人身體狀況。一般而言,上升的速度越快、到達的高度越高、晚上睡眠的高度越高、上升時體力消耗的越多、以及個人的身體狀況越差,越容易發生且越嚴重。近來由於交通的快速發展,遊客更容易快速地到達從前不易到達高海拔地區,如世界上許多城市的機場都在3000公尺以上如祕魯之Cruzo機場 (3000公尺)、玻利維亞之La Paz機場 (3444公尺)、西藏之拉薩機場(3,749公尺),加上青藏鐵路(85%路段在4000公尺以上)的開通,近來西藏正在規劃興建之那曲機場更高達4436公尺,更加速加多受到高山症威脅的人們。
高山症與缺氧或低血氧不同,通常一到高山缺氧立即發生,但高山症的發生與缺氧的發生,時間上常有一段延遲,而不是同時發生。在平地血氧飽和度如低於90%,通常病患就會喘不過氣來,而在玉山或合歡山上的遊客,血氧飽和度通常都在90%以下,大家都有低血氧,然而多數人卻僅有輕微的症狀,可知高山症與缺氧不同。如在幾小時內即快速上升至七、八千公尺,嚴重高山症通常在數分鐘內就發生,如到達2000~3000公尺,高山症狀則通常會在4-36小時內出現,其中約65%會在上升12小時內發生。
根據國外的報告顯示至1850 至2750 公尺(7000-9000英呎)活動,急性高山病發生率為22%; 登至3650 公尺高度的山友,其急性高山病生率為34%。登上3508公尺高山79%會發生高山症狀。走路上升至3500~5500公尺高度,急性高山病的發生率為43%~63%,如坐飛機到3860公尺高度,由於快速上升,急性高山病的發生率為84%。也有報告顯示坐車或飛機發生高山腦水腫的機率,明顯比走路登山高出許多(約為2.7倍),顯示上升的速度越快(如坐飛機、汽車、火車、纜車等交通工具快速上升),越容易發生高山症,更顯示出近來交通便捷所產生的影響,讓人們有更多機會且更容易發生高山症。
之前我們曾多次針對登玉山山友的調查顯示,急性高山病發生率約為27~34.6%,在合歡山雪季醫療站接受服務者超過一半為高山症,根據胡勝川教授的研究在海拔2000公尺以上的高山風景區醫療服務所看的病患,有61%為高山症患者,且高度越高,高山症病患就越多。根據國外報告,旅行至海拔3,660公尺的高山,約有2%的人會發生高山肺水腫。到4000公尺以上高度則約2%遊客會發生嚴重的高山肺水腫或腦水腫。Hultgren曾針對42位高山腦水腫病患的分析,其中有12位(29%)病患,是發生在低於玉山主峰的高度,其中有2位高山腦水腫的昏迷病患,發生在低於武嶺(台灣公路的最高點,標高3275以尺)的高度3。其中有2位高山腦水腫的昏迷病患,發生在低於合歡山武嶺(台灣公路的最高點,標高3275以尺)的高度。因此台灣許多高山風景區以及國人常去旅遊的國外風景名勝,都已達到足以發生嚴重高山肺水腫或腦水腫的高度。而國內近年來也發生過多起嚴重高山症及死亡的案例。由於飛機、汽機車促使旅遊的加速,許多人在未有足夠時間適應下、即已不經意地到達足以發生嚴重高山症的高山,例如坐飛機或青藏鐵路到西藏或尼泊爾,乘纜車上歐洲的阿爾卑斯山,坐車到洛磯山脈、開車上合歡山或大雪山森林遊樂區等,皆已達到足以發生嚴重高山症的高度。
四、高山症的診斷
雖然目前高山症確實的機轉仍不十分清楚。但目前認為液體由血管中漏出可能是是發生高山症之主因,一般認為急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫,可能是同一個疾病的不同程度和不同器官的表現,都是高山症的表現。急性高山病通常是較良性的病況,多半可在逐漸適應後症狀漸改善,但仍有部份病患會加重成嚴重高山症,而高山肺水腫及高山腦水腫,則是重度的病況,如不給予積極的治療,在同樣高度是無法適應的,通常會終將持續的惡化,而有致命的危險,因此必須立即下降高度。
由於高山症的表現主要是一些非特異性的症候,臨床上依據高山症狀及徵候,經由專家達成共識後,人為地將之分為急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫等,其診斷準則如下表:
 
表一、露易絲湖急性高山病(acute mountain sickness)、高山肺水腫(high altitude pulmonary edema)、高山腦水腫(high altitude cerebral edema)診斷準則
 
 
高山症
診斷準則
急性高山病*
1.有登高
2.有頭痛症狀
3.且有頭暈、失眠、噁心或嘔吐、及虛弱等至少一個以上症狀。
 
高山肺水腫
有登高, 且有下列徵候症狀及病徵各兩項:
(一) 症狀-下列至少有二:
1.休息狀態下有呼吸困難
2.咳嗽
3.虛弱無力或活動能力降低
4.胸悶或胸脹感
(二) 病徵--下列至少有二:
1.至少一側肺野有囉音或哮鳴音
2.中心型發紺
3.呼吸過速
4.心搏過速
高山腦水腫
 
1. 有急性高山病症狀, 並同時有步態不穩或意識改變; 或
2. 無急性高山病症狀, 有步態不穩及意識變化
 
*由於有少數患者雖有明顯的高山症狀,卻無頭痛症狀,因此也有學者使用具備以下二點作為診斷急性高山病條件:
1. 有登高
2. 發生頭痛、頭暈、失眠、噁心或嘔吐、及虛弱等五個症狀≧3個症狀。
#(參考:高偉峰等.. .臨床醫學. 2005; 55: 161-173)
 
步態不穩---高山腦水腫最重要且最有用的早期臨床指標:步態不穩,被認為是高山腦水腫最重要且最有用的早期臨床指標。檢測方式就是腳跟對腳尖,如酒醉測試般向前走一直線,如會搖晃或偏離直線則表示步態不穩。在山上,如發現任何一位隊友,有步態不穩,走路搖搖晃晃時,縱使他沒有其它的症狀,都應先認定他已發生高山腦水腫,由於步履不穩發生6~24小時內可致命,因此必須應立即下降高度。而步態不穩的早期發生,則表示小腦對缺氧,通常是較敏感的。
五、孩童高山症
近年來,有越來越多的孩童隨著家長或自行進入高山,目前研究顯示小於三歲的小孩急性高山病的發生率與大人相近,由於小孩通常無法像大人一樣表達他們的不舒服,專家們針對小於三歲孩童設計了一種孩童露易絲湖急性高山病指數(The Children's Lake Louise score, CLLS),來診斷小於三歲孩童的急性高山病。
孩童露易絲湖急性高山病指數,包含煩躁指數(Fussiness Score, FS)及進食、遊玩、睡眠指數( Eating, Playfulness, and Sleep Score; EPS score ),其中煩躁指數以孩童清醒時與其平常正常時比較,將煩躁不安的量及強度各分為七級,予以分數0至6分,煩躁指數=煩躁量值+煩躁強度。
進食、遊玩、睡眠指數,則依據孩童今日進食狀況(Eating, E)、孩童今日遊玩的狀況(Playfulness,P)及孩童今日睡眠狀況(Sleep, S)的好壞,每一項予以0至3分的分數,孩童露易絲湖急性高山病指數(CLLS) =煩躁指數(Fussiness Score, FS )+ eating (E)+ playfulness (P)+ sleep (S)【(CLLS = FS + E + P+ S)】。(如圖一及表二)孩童露易絲湖急性高山病診斷準則為:CLLS≧ 7且 FS≧4且 E + P + S≧3。
 
圖一、小於三歲孩童急性高山病煩躁指數(Fussiness Score, FS)
 
1.難以解釋的煩躁量(清醒時):
0________1________2________3________4________5________6
無煩躁                 間歇煩躁              持續煩躁
2.難以解釋的煩躁強度(清醒時)
0________1________2________3________4________5________6
無煩躁                 間歇煩躁               持續煩躁
煩躁指數(Fussiness Score, FS) =煩躁量值+煩躁強度
 
 
 
 
 
 
 
 
 
#(參考:高偉峰等.. .臨床醫學. 2005; 55: 161-173)
 
表二、小於三歲孩童急性高山病進食、遊玩、睡眠指數
( Eating, Playfulness, and Sleep Score; EPS score )
孩童進食遊玩睡眠狀況
分數
孩童今日進食狀況(E, Eating)
 
0=正常
1=比正常差一點
2=比正常差許多
3=嘔吐或不吃
孩童今日遊玩的狀況(P, Playfulness)
 
0=正常
1=比正常差一點
2=比正常差許多
3=不玩
孩童今日睡眠狀況(S, Sleep)
 
0=正常
1=比正常少或多一點
2=比正常少或多許多
3=不睡
EPS score=E+P+S
 
六、高山症治療
由於嚴重高山症,可在症狀出現後不久,即快速加重。因此早期警覺、早期診斷、早期治療,乃是成功治療的關鍵,其治療的主要原則為:
1. 離開高度環境(降低高度)
2. 矯正產生症狀的低壓缺氧環境(給予氧氣、增加環境壓力)
3. 休息(減少氧氣消耗)
4. 藥物治療 : 主要包括丹木斯(Diamox, acetazolamide)、類固醇(dexamethasone)、
鈣離子阻斷劑(nifedipine)、乙型促進劑(ß-agonist)、威而剛(Viagra)或犀力士(Cialis)等降低高度,目前仍是治療高山症,最重要且最有效的治療。雖然輕度高山症,可以不必立即下山,而能在同樣高度下,經過適應而使症狀改善,但如經過一段時間適應或治療,症狀仍無法改善或加重時,則應立即下山。雖然降低高度降得越多越好,但一般降低500-1000公尺【12】,即足以使症狀改善。如有嚴重的症狀,如高山腦水腫(步態不穩、意識不清)、高山肺水腫發生時,通常在同樣高度是無法適應的,終將會繼續的惡化,應立即下降1000公尺以上。
 
如無法立即下山,除了給予氧氣治療外(現在已有重量較輕的鋁合金或鈦合金氧氣瓶或氧氣製造機,將有助於攜帶),有一種攜帶式加壓袋(如Gamow bag),可用腳踏加壓,可在幾分鐘內,將袋內壓力加壓至高於周圍環境2psi(約相當於0.12大氣壓)的壓力。讓高山症病患進入,如加壓至高於周圍環境2psi時,約相當於下降1500~1800公尺,對於症狀的改善,可相當於每分鐘四公升的氧氣給予。在發生高山症時,可作為暫時治療之用。由於加壓袋一般較輕、可摺疊、可重複多人使用、且不會像氧氣會逐漸用完,因此一般建議,如登山隊要上4,500公尺以上的高山,隊伍中應考慮準備一個加壓袋。
 
藥物方面,目前被證實,對治療或預防高山症有效的藥物,主要包括丹木斯(Diamox,acetazolamide), dexamethasone, nifedipine, salmeterol, Viagra, Celias等。丹木斯作用機轉,可能是因有促進碳酸排除的利尿作用,發生輕度的代謝性酸血症,而刺激呼吸增加換氣使動脈血氧上升而產生效用,同時它也會減少腦脊髓液的產生並減少其總量,已證實對治療及預防高山症有效。如在事前服用有預防高山症的作用,如在症狀發生後服用則可加速症狀的恢復,目前仍是預防高山症的第一線用藥。雖然大多數的研究及近期之雙盲研究顯示每日三次每次250毫克的丹木斯對於高山症預防效果最好,但2010年美國疾病管制局旅遊者健康黃皮書仍建議預防高山症時可使用丹木斯每12小時給予125毫克,以減輕嘴唇及肢體麻的不適感覺及多尿的副作用。
類固醇dexamethasone其作用機轉目前仍不清楚,認為可能是因改善微血管細胞膜的完整性,使腦血管收縮,對預防高山症及治療高山腦水腫及高山病有效。鈣離子阻斷劑nifedipine可有效減少肺血管阻力及肺動脈壓,對預防及治療高山肺水腫有效,但對動脈氧飽和度則幾乎沒有提升的作用。其他的藥物,如乙型促進劑(ß-agonist)如salmeterol,目前認為也有治療及預防高山肺水腫的效果,其原因可能與降低肺動脈壓和清除肺泡中液體有關。2010年美國疾病管制局旅遊者健康黃皮書建議可使用威而剛或犀力士來治療高山肺水腫,其可選擇性降低肺動脈壓,較不影響血壓。
 
高山失眠的處置:失眠本身即是高山症狀,高山的睡眠,淺睡的時間通常會增加,而深睡的時間則縮短。人們常覺得睡眠的品質變差,很容易醒來。然此時使用安眠藥,卻是有危險的,因安眠藥會抑制缺氧換氣反應,使血氧的飽和度降低(人體對缺氧的正常反應是加速呼吸、加深換氣,以吸入更多的氧氣,但安眠藥或酒精等中樞神經抑制劑卻會抑制缺氧換氣反應,使血氧的飽和度更低),同時也會使睡眠品質變得差。因此,一般建議在2500公尺以上的高度,不宜使用安眠藥等中樞神經抑制劑。如高山失眠其治療方式如下:
1. 丹木斯125 毫克,睡前給予口服(因丹木斯可抑制週期性呼吸、增加血氧的飽和度,改善睡眠缺氧現象、加速適應,改善睡眠品質。被認為是一種安全且有效的高山睡眠輔助藥物。)
2.給予氧氣: 可抑制週期性呼吸,改善睡眠的品質。通常只要每分鐘0.5~1的流量睡眠即有顯著改善
3.晚上睡覺低於白天活動的高度.
 
對於預防及治療高山症藥物的適應症、使用劑量、及副作用整理如表三。
 
表三、預防及治療高山症藥物的適應症、使用劑量、及副作用
藥物
適應症
使用劑量
副作用
備註
 
Acetazolamide
(Diamox,
丹木斯)
 
1.預防急性高山病
125~250mg bid
(上升24小時前
給予至到達最高
高度後48小時)
發麻、感覺異常
、多尿、
有碳酸飲料味
 
禁忌:有蠶豆症或對
磺胺類藥物過敏者,
不能服用。
對孕婦屬C類藥物。
 
2.治療急性高山病
250 mg q8-12h
 
 
 
3.小兒急性高山病
5mg/kg/day, q8-12h
 
 
 
4.週期性呼吸
睡前1小時125mg
 
 
Dexamethasone
 
1.治療急性高山病
4 mg q6h
情緒改變、
高血糖、
胃口改變
快速改善AMS症狀、
對高山腦水腫可能
有救命之效、
對高山肺水腫無效;
對孕婦屬C類藥物。
 
2.高山腦水腫
8mg後4 mg q6h
 
 
 
3.小兒高山腦水腫
1~2mg/kg後0.25~0.5mg/kg
勿超過16mg/day
 
 
Nifedipine
1.預防高山肺水腫
20~30mg
長效型q12h
反射性心跳加速
、血壓下降
 
對預防急性高山病及
高山腦水腫無效;
對孕;婦屬C類藥物。
 
2.治療高山肺水腫
10mg後20~30mg
長效型q12h
 
 
Salmeterol
(β-adrenergic agonist)
 
預防及治療
高山肺水腫
 
高度上升前開始
使用,之後
每12小時
 吸一次
心跳加速、
血壓下降
對孕婦屬C類藥物。
威而剛(Viagra)
 
預防及治療
高山肺水腫
每天20~80 mg
如頭痛、
臉部潮紅、
腸胃不適、
鼻塞、視覺異常
、腹瀉、頭暈等
 
禁忌
1.對Viagra過敏者
2.不可與硝 酸類藥物
一 起服用
(因會加強降血壓作用),
3.嚴重肝腎功能異常。
犀力士(Cialis)
 
相簿設定
標籤設定
相簿狀態